Bantuan sosial
Data diri
Nama lengkap
Nomor Induk Kependudukan
Nomor Kartu keluarga
Foto KTP
Foto KK
Umur
Jenis Kelamin
Perempuan
Laki laki
Alamat detail
Provinsi
Pilih Provinsi
Kota
Pilih Kota
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Kelurahaan
Pilih Kelurahan
Alamat
RT
RW
Penghasilan
Penghasilan sebelum pandemi
Penghasilan sesudah pandemi
Alasan
Pilih Alasan
Kehilangan pekerjaan
Kepala keluarga terdampak atau korban Covid-19
Tergolong fakir/miskin semenjak sebelum Covid-19
lainya
Saya menyatakan bahwa data yang diisikan adalah benar dan siap mempertanggungjawabkan apabila ditemukan ketidaksesuaian dalam data tersebut.
Kirim